脊髄髄内腫瘍の手術説明書
脊髄髄内腫瘍の手術説明書
管理人の手術説明書です。管理人は脊髄髄内腫瘍の頸髄の５番目（Ｃ５）の上衣腫です。
この手術説明書はりんくう総合医療センターの脳神経外科が作成したものです。
この病院で手術は受けず、セカンドオピニオンで大阪市立大医学部附属病院の脳神経外科で手術を受けました。
脊髄髄内腫瘍の手術説明書（りんくう総合医療センターの脳神経外科が作成）
脊髄腫瘍という病気について
脊髄腫瘍とは、脊髄やその周囲の組織に発生した腫瘍により、脊髄や神経根が圧迫される病気の総称です。
これには脊髄の周囲の硬膜より発生する髄膜腫と神経の周囲の細胞より発生する神経鞘腫、さらに脊髄そのものより発生する神経膠腫の３種類が代表的な腫瘍として挙げられます。
さらに、それ以外の癌などの悪性腫瘍や類上皮腫、血管腫など色々な腫瘍も含まれます。 これらの病気の原因は不明ですが、多くは子孫に遺伝する病気ではありません。
この病気の主症状は、腫瘍の種類に関わらず通常は脊髄圧迫症状です。
多くは四肢の神経痛や筋力低下、感覚のしびれがみられます。中には、比較的急激に発病して手足が動かなくなったり、尿や便の失禁、呼吸障害など重篤な症状を示す例もあります。
また、最近のMRIやCT検査の進歩により、これまでなんら病気の兆しも無いのに偶然の検査で見つかることがあります。
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患者さんの現在の状態について
患者さんは脊髄に腫瘍を認めます。画像診断だけではどのような種類の腫瘍かを断定できませんが、放置すれば腫瘍が増大し症状が進行することが予測されます。
脊髄腫瘍の治療について
①薬による治療
ある種の腫瘍に対する縮小効果が報告されていますが、現在の医学レベルでは治癒は期待できません。
②血管内外科治療による腫瘍栄養血管の塞栓
手術治療の補助治療として、当院でも血管内外科手術により腫瘍の栄養血管を閉塞させる処置を行うことがあります。しかし、栄養血管が完全に塞栓されたとしても、その効果が永久に続くことはありません。
現在の医学レベルでは、この方法により腫瘍を消失させることはできませんが、手術中の出血を軽減させより安全な手術を行うことができる場合があります。
但し、栄養血管以外を閉塞させると麻痺などの神経症状が生じる可能性があります。
③放射線治療
脊髄腫瘍に対しては放射線治療が有効なものがあります。しかし、腫瘍以外の組織にも放射線が照射され、後に放射線壊死や悪性腫瘍の発生した例が報告されています。このため、放射線治療は手術的に摘出困難な部位等に限られた症例に行われることがあります。
④エックスナイフ（特殊な放射線治療装置）による治療
エックスナイフやガンマナイフによる治療は多くの脳神経外科施設にて行われています。
そしてある種の脊髄腫瘍に対する治療効果も確認されています。
我々の施設ではガンマナイフは有りませんが、エックスナイフが有ります。我々はガンマナイフ治療の方がエックスナイフ治療より適切であると判断したり、特にガンマナイフを希望される患者さんにはガンマナイフ治療が可能な施設を紹介しています。ただしこれらの治療には次の問題点があります。
問題点
①治療後、効果がでるまで約１～５年の時間経過が必要とかんがえられています。 １回の治療では効果がでない場合もあります。
②脊髄の機能障害が照射１～２年後に生じる可能性があります。
③大きな腫瘍では適応とはなりません。（通常３㎝以下）
⑤手術治療による治療。
Ⅰ腫瘍の病理組織が得られるので、良性か悪性かの判断が可能です。
Ⅱ良性の腫瘍では全ての腫瘍を摘出ることにより治癒が期待されます。
Ⅲ全ての腫瘍を摘出することができなくても、腫瘍の周辺組織への圧迫を軽減することにより症状の軽快が期待できます。しかし、手術時期によっては、脊髄の障害が不可逆的になっていることも考えられます。
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我々の計画している治療法について
今後の治療方針は腫瘍を可能な限り摘出して、現在の症状の改善や上に記載した症状の出現、再発を防止することです。手術的に腫瘍を摘出するのが一番良い方法であると我々は考えています。
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脊髄腫瘍摘出手術の合併症について
①手術中、手術後の出血
腫瘍摘出の過程で大量の出血となることがあります。
また、手術後に血の固まり（血腫）ができて、新たに脊髄の圧迫症状が出現することもあります。
このときは、血腫除去の手術が必要なこともあります。
②脊髄・神経根損傷
手術中に脊髄や神経根を栄養とする血管を損傷し、その結果、脊髄や神経根の障害を生じる可能性があります。
また、手術後に一過性に脊髄の浮腫などにより脊髄症状の悪化をみることがあります。
③髄液漏
腫瘍摘出の過程で硬膜という脊髄を被っている膜を切開・切除する場合があります。このようなとき、術後に脊髄液が皮膚の下に貯留することがあります。
また、最悪の場合には細菌性髄膜炎などの重篤な合併症を起こすこともあります。
④脊椎変形・不安定性
脊髄腫瘍の手術では、脊髄を被って保護している脊椎といる骨を一部切除する必要があります。
脊椎は体を支える支柱の役割を担っていますので、この操作により脊椎の変形や不安定性を生じることがあります。手術後の脊椎変形や不安定性を予防するため必要なときには、特殊な固定器具を長期間必要とすることがあります。
⑤呼吸障害と肺炎
頸髄の手術では、呼吸や咳のための神経が障害され呼吸障害がおこったり、痰が十分出せないために肺炎にかかりやすくなります。
⑥褥創
手術時間が長くなり同じ体位をとり続けると、手術台などの器具に接触している手足、体部、頭部などに褥創を生じることがあります。
⑦感染
生体は皮膚、粘膜などに被われ外からの微生物の侵入を防いでいます。手術により脊髄、硬膜、皮下組織などを露出します。我々は無菌手術を心がけていますが、手術の際微生物の侵入を１００％ゼロにすることは現在の医学水準からは困難です。従って、術中、術後にわたりこうした微生物を殺す薬剤すなわち抗生物質を投与します。多くの患者さんではこうした治療により術後感染の問題は生じませんが、患者さんの抵抗力が弱かったり、抗生剤の効き目が悪かったりすると術後、細菌性髄膜炎、脊髄膿瘍、皮下膿瘍などの感染性合併症を生じる可能性があります。
⑧麻酔、輸血、薬剤などによるショック、肝炎の感染の危険性
手術のためには麻酔薬、抗生物質をはじめ様々な多くの薬剤を使用します。
人によっては使用した薬剤に対し過敏なショック反応（薬剤アレルギー）や予想しえない副作用を生じることがあります。
手術時、皮膚切開などからの出血をできるだけ少なくすることを心がけますが、出血量が多くなると輸血をする必要があります。輸血用の血液は病院で用意します。これらの血液はすべてＢ型肝炎ウィルス、Ｃ型肝炎ウィルス、エイズウィルス、梅毒の検査がすべて陰性のものです。
しかし、これらの検査は１００％完全ではなく稀に輸血によりこれらの感染症にかかることがあります。
⑨糖尿病、高血圧、肺気腫、胃潰瘍、パーキンソン病、内分泌疾患、精神疾患など
様々なこれまで顕著化していなかった疾患が手術を契機として発症することがあります。
また患者さんがこれまで既往疾患として持っておられる病気がより重くなることもあります。
⑩その他予想外の合併症
稀ですが、こうした合併症が発生する可能性は否定できません。
我々は厳重な術中、術後管理にて合併症の発生を防止するよう努力しますが、残念ながら予想できない事態が起こって合併症を生じることがあります。
これらの合併症を生じ、最悪の場合は死亡したり、重い神経後遺症を生じる可能性もあります。
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手術侵襲が拡大する可能性について
合併症のところで述べたように、手術中に出血を生じ出血が止まらないときやその他の予想していない事態により、予定していた手術よりも手術侵襲が拡大することもあります。
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腫瘍摘出後、再手術あるいは他の治療を必要をする場合について
我々は１回の手術にて目的とする腫瘍の摘出をめざします。
しかし、無理をして腫瘍を摘出することにより重要な血管や脊髄組織を損傷し、手術後に重い後遺症が出現する可能性の高いときは途中で手術を止めることがあります。このように１回の手術で効果的な治療ができなかったときには、再手術を計画するかまた別の治療法を計画し患者さんに再度説明いたします。
手術には気管内に人工呼吸のためのチューブを挿入して、全身麻酔により行いますので、手術に伴う痛みは感じません。しかし、この影響により手術後に喉の不快感や声が一時的にかれたりすることがあります。
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その他
年 月 日 ○○病院 脳神経外科 説明医師氏名（ ）
頚椎の手術を受けられる方に 頚椎について
脊椎（いわゆる背骨）とは、椎骨という骨が縦につながって１本の長い管状の脊椎管にあります。
その管の中に脳につながる脊髄という神経の束が通っています。
頸椎はその脊椎の頚部の部分で７個の骨からなります。脊髄は体から脳へ感覚を伝えたり、逆に脳から身体への運動などの命令を伝えるところです。
従って脊髄や神経が圧迫される原因として、椎骨の変形やずれ（脊椎症、脊椎すべり症）、椎骨と椎骨の間にある椎間板の突出（椎間板ヘルニア）、脊椎周辺の靱帯が骨化したり厚くなる（後縦靱帯骨化症など）、奇形、またこれらを含めいろいろな原因で脊椎管が狭くなる（脊椎管狭窄症）、腫瘍、出血、感染などがあります。
症状は脊髄が圧迫されて起こる症状（脊髄症状）と脊髄からでる神経（神経根）が圧迫される症状（根症状）があります。脊髄症状は圧迫されている場所により末梢、つまり頸椎の場合腕や手だけではなく脚、足、臀部などの症状が起こります。神経が圧迫される場合はその神経が支配している部分の症状が起こります。
治療は、薬物や理学療法などの保存的治療が行われますが、それでもよくならないときや病変そのものが手術でしか治療できない時、手術が行われます。手術の効果は、脊髄や神経の障害のされ方や程度様々です。圧迫だけの場合は症状は非常によくなります。
それに対して、脊髄や神経自体に変化が起きている場合や、脊髄内あるいは脊髄や神経に強く癒着している病変の場合は、すべての症状が改善するとは限らず、また後遺症が残ることがあります。
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手術
手術は、大まかに言って首の前を切開する方法と後ろを切開する方法に分けられます。
これは、手術する部位や範囲などから決定されます。しかし、ときに両方の手術を時期をずらして行う場合があります。たとえば、前方から圧迫をされているが、まず前方から手術をすると少しの振動や圧迫でも重大な影響が予想される場合、まず後方から手術して脊椎管を広げて影響を少なくしてから、その後に前方から手術することがあります。
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後方から手術する方法（後方到達法）
全身麻酔の後、うつぶせで手術は行われます。皮膚の切開は通常首の後ろ中央に上下方向に行います。
長さは個々に異なりますが、上は後頭部付近、下は首の下肩付近まで及ぶことがあります。そこで後頭部の髪を一部剃ることがあります。皮膚の下の筋肉を切開した左右に広げ頸椎後面が見えるようにします。
このときに、手術後に起こる可能性がある頸椎の変形を予防するために、私たちは頸椎についている靱帯や筋肉をできるだけ元の形に残す工夫をしています。
頸椎の後面は椎弓といい、その左右外側に関節があります。椎弓を線状に削り椎弓を開きます。
椎弓を取り去ってしまうこともありますが、術後の変形を防ぐために開いた部分の骨を残し、またその開いた骨の間に自分の骨の一部やセラミックでできた物を挟んで固定する場合があります。関節の部分を大きく削るときはそこも補填をします。椎弓を開く範囲は個々に違いますが必要十分に開きます。
ここまでを圧迫がとるために行うこともありますが、神経根も圧迫されている場合その神経の周囲の骨を削って広げたり、脊椎管内に病変がある場合それを取り除くことをします。
脊髄の病変であれば、脊髄を取り巻く硬膜という膜を切開し脊髄が見えるようにして病変の処置をします。椎間板ヘルニアがある場合は、前方から飛び出しているので脊髄の横の隙間から飛び出しているものを摘出します。
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手術後
手術直後は脊髄の周りに周囲からにじみ出た血液がたまって脊髄を圧迫しないようにドレーンという管をおいてたまった血液を外に出すようにします。ドレーンで引ける出血は数十から百数十ｍｌで止まり翌日にはドレーンは抜けます。ベッドから起きあがれる時期などは手術により違い、翌日から座れることもありますが数日後になる場合もあります。食事は通常翌日から可能です。圧迫による症状は比較的速やかにとれる場合が多いのですが、回復が遅い場合や一時的に悪化する場合もあります。手術後にリハビリが必要になる場合もあります。
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術中、術後に起こりうる問題について 脊髄、神経の障害
圧迫された脊髄や神経は、すでに障害を受けていたり、わずかな振動や圧迫でも強い障害を受ける可能性があるので、手術の際には使用する道具や手技を工夫し、また慎重に手術を進めていきます。
しかし、それでも影響を受けることがあります。症状はたいてい一時的なものですがすでに強い障害をうけていた脊髄や神経では後遺症を残す可能性があります。症状は、痛み、運動麻痺、感覚障害、むくみなどです。
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出血
手術中皮膚、筋肉、骨の断端などから出血がありますが、逐次止血しますので、通常輸血が必要なほどの出血は起こりませんが、脊髄の周りには静脈叢という血管の集まりがあり時に大量の出血を起こすことがあります。
また、血管系の病気などの場合は、大量出血の可能性は若干高くなります。そこで、必要な場合に備えて輸血を準備します。術中に止まっていても術後に出血することもあります。ドレーンを入れて中に溜まらないようにしますが、ドレーンが効かない、あるいはなかなか止まらない場合再手術が必要になる場合があります。
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感染
皮膚は十分に消毒し手術は清潔に行われますが、皮膚の毛穴に常に存在する細菌あるいは空気中に浮遊する細菌が落下するなどして、時に術後細菌が増殖し感染症を起こす可能性があるため、術後数日は抗生物質を予防的に投与します。しかし、使用する抗生剤が効かない細菌などにより感染症が起こる場合があり、その時は適切な治療を行います。
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脊椎の変形
特に後方到達法の場合、術後脊椎が変形することがあり、それをできるだけ予防するような手術法を工夫して行っていますが、１００％防ぐことはできないので、起こった場合は、それに対する治療が必要になる場合があります。
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その他
年 月 日 ○○病院 脳神経外科 説明医師氏名（ ）
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